10月16日，銀保監(jiān)會(huì)在其官網(wǎng)對(duì)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“人保財(cái)險(xiǎn)”）所屬蘭州市分公司（以下簡(jiǎn)稱“人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司”）員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金的情況進(jìn)行了通報(bào)。

 

　　通報(bào)顯示，2019年6月，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬(wàn)元。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員兩人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

 

　　銀保監(jiān)會(huì)要求人保財(cái)險(xiǎn)認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失；對(duì)直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。

 

　　據(jù)悉，由于人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)?；饟p失。

 

　　大病保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視的一項(xiàng)民生工程，將大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)業(yè)承辦是對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和托付。銀保監(jiān)會(huì)高度重視大病保險(xiǎn)工作，多次強(qiáng)調(diào)要以最高標(biāo)準(zhǔn)辦好大病保險(xiǎn)，以最嚴(yán)要求管好大病保險(xiǎn)。

 

　　就在今年2月，銀保監(jiān)會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單進(jìn)行了調(diào)整。調(diào)整后，目前共有32家保險(xiǎn)公司可經(jīng)營(yíng)該項(xiàng)業(yè)務(wù)。4月，為支持大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)、健康運(yùn)營(yíng)，銀保監(jiān)會(huì)明確，自2019年1月1日起，對(duì)保險(xiǎn)公司承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)繼續(xù)免征3年保險(xiǎn)保障基金。

 

　　在這樣的重視與要求下，依然發(fā)生此次案件，銀保監(jiān)會(huì)認(rèn)為，“李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映該公司在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足。”

 

　　“明顯不足”體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是人員管控薄弱。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

 

　　“上述問(wèn)題的根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟待提高。”銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人總結(jié)道，當(dāng)然，人保財(cái)險(xiǎn)的問(wèn)題在其他開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。

 

　　今年年初，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》提出，對(duì)于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)。具體針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

 

　　一場(chǎng)關(guān)于大病保險(xiǎn)工作的全面自查，將在32家經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中啟動(dòng)。

 

　　目前，銀保監(jiān)會(huì)已要求大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國(guó)務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度開展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于11月15日前將自查和整改情況報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)。

 

　　對(duì)于大病保險(xiǎn)工作，銀保監(jiān)會(huì)強(qiáng)調(diào)，全行業(yè)要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險(xiǎn)資金安全，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，將黨中央、國(guó)務(wù)院的惠民政策落到實(shí)處。